Aanmeldformulier orgelconcerten
Alle velden met een * zijn verplicht

Naam:		*
Adres:		*
Postcode:		*
Woonplaats:		*
E-mail adres:		*
Telefoon:		*

Concerten: *

Datum dd-mm-jjjj	Plaats	Gebouw	Tijd (uu.mm)	Uitvoerenden

Toelichting:

Machtiging *

Ondergetekende (naam): verklaart hierbij voor eigen persoon of in opdracht te handelen en
toestemming te geven om het bedrag van EURO zijnde het aantal van concerten X 2.00 EURO per concert.
Ik geef hierbij toestemming om het totaalbedrag van EURO met een automatische incasso af te schrijven mijn/
onze bank/postbank rekening no.(geen punten) t.n.v. , ,
VOOR AKKOORD/ is getekend :
 

Typ bovenstaande tekst in: